Considérations sur l’ART : Alternatives à l’abacavir pour les patients VIH
Une étude récente a révélé que les personnes vivant avec le VIH et prenant le médicament antirétroviral abacavir (Ziagen) présentent un risque accru d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE). Cette analyse a été présentée lors de la Conférence internationale sur le sida à Munich.
Selon les résultats du procès REPRIEVE, l’utilisation antérieure d’abacavir a augmenté le risque de MACE de 50 % (HR ajusté 1,50, IC 95 % 1,04-2,15), tandis que l’utilisation actuelle a entraîné une augmentation de 42 % (HR ajusté 1,42, IC 95 % 1,00-2,00), a rapporté Carl Fichtenbaum, MD, de l’Université de Cincinnati.
Les données montrent que l’incidence des MACE a augmenté de manière linéaire au fil du temps. Après 96 mois de suivi, l’incidence cumulative des MACE parmi les anciens utilisateurs d’abacavir était de 9,74 %, contre 7,63 % chez les utilisateurs actuels. En revanche, chez les participants n’ayant jamais utilisé d’abacavir, l’incidence cumulative des MACE était de 3,74 %.
Il est important de noter que la population du procès REPRIEVE était considérée comme un groupe à « risque faible à modéré » pour les maladies cardiovasculaires. L’âge médian des participants était de 50 ans, avec un LDL médian de 106 mg/dL et un score de risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD) médian de 4,5 %.
En revanche, l’utilisation actuelle ou passée d’autres thérapies antirétrovirales, y compris les inhibiteurs de protéase, les analogues de la thymidine ou le fumarate de tenofovir disoproxil (TDF), n’était pas associée à un risque accru de MACE.
Lors d’une session de questions-réponses, Agnes Moses, MD, de Partners in Hope à Lilongwe, Malawi, a exprimé sa déception face à ces résultats, soulignant que l’abacavir est souvent le traitement de choix pour les patients présentant des toxicités liées au TDF. Elle a ajouté qu’elle était intéressée par les mécanismes sous-jacents à ce risque cardiovasculaire.
Fichtenbaum a répondu qu’il était également crucial d’explorer ces mécanismes, suggérant qu’il pourrait y avoir une dysfonction endothéliale. Il a proposé d’examiner les aspects génomiques et protéomiques pour identifier d’éventuels changements épigénétiques durables.
Il a également exprimé l’espoir que l’émergence de nouveaux antirétroviraux et de thérapies à action prolongée pourrait réduire ce problème à l’avenir.
Les tendances observées avec l’abacavir pour les événements MACE graves, tels que le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral, n’étaient pas statistiquement significatives, selon Fichtenbaum.
Il a suggéré que les directives sur l’ART devraient reconsidérer la place de l’abacavir en tant qu’agent de première ligne, en tenant compte des nombreuses autres options disponibles, notamment dans les pays à revenu élevé. « Il est essentiel de contrôler la réplication du VIH, mais il pourrait être judicieux d’éviter l’utilisation de l’abacavir lorsque cela est possible », a-t-il déclaré.
En réponse à une question du public sur les avantages cardiovasculaires potentiels d’un arrêt de l’abacavir chez les patients déjà sous traitement, Fichtenbaum a indiqué que « la majorité des preuves suggèrent qu’il est toujours judicieux de l’arrêter », tout en tenant compte des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables.
Il est bien établi que les personnes vivant avec le VIH courent un risque plus élevé de MACE par rapport à celles qui n’ont pas le VIH, même en tenant compte des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels tels que l’hypertension, le cholestérol et le tabagisme.
Pour explorer une intervention potentielle contre ce risque accru, le procès REPRIEVE a examiné l’efficacité de l’agent hypolipidémiant pitavastatine (Livalo) chez les personnes vivant avec le VIH. Les résultats ont montré que la pitavastatine réduisait en toute sécurité l’incidence des MACE de 35 %.
Parmi les 7 769 participants au procès REPRIEVE, 31 % étaient des femmes et 65 % étaient non blancs. Le nombre médian de CD4 était de 621 cellules/mm3, et 98 % avaient une charge virale inférieure à 400 copies/mL. Les participants étaient sous traitement antirétroviral stable depuis au moins 180 jours.
Parmi les participants, 78 % n’avaient jamais été exposés à l’abacavir. Parmi les 22 % ayant un antécédent d’exposition à l’abacavir, 9 % avaient une exposition antérieure, avec une durée médiane d’utilisation de 3 ans. Treize pour cent des participants prenaient actuellement de l’abacavir au moment de la randomisation, avec une durée médiane d’utilisation de 1,47 an. Les participants avaient reçu un traitement contre le VIH pendant une durée médiane de 9,5 ans, et la durée médiane de suivi était de 5,6 ans.
