La Médecine : Les Défis de l’Autorisation Préalable
Les médecins soulignent souvent que les exigences d’autorisation préalable constituent une lourde charge administrative. En réponse, UnitedHealthcare, l’une des plus grandes compagnies d’assurance aux États-Unis, a annoncé le lancement d’un programme national appelé « Gold Card » pour améliorer ce processus.
Un Nouveau Programme pour Simplifier le Processus
Ce programme, qui débutera le 1er octobre, fait partie des efforts de l’entreprise pour « moderniser le processus d’autorisation préalable et simplifier l’expérience de soins pour les consommateurs et les prestataires », a déclaré un porte-parole de UnitedHealthcare par courriel.
Les groupes de prestataires n’ont pas besoin de faire une demande pour participer au programme Gold Card de UnitedHealthcare. La qualification sera accordée si les critères d’éligibilité sont remplis.
Critères d’Éligibilité
Pour être éligibles, les groupes de prestataires doivent être en réseau pour au moins un plan UnitedHealthcare. Le statut Gold Card s’appliquera à travers les plans commerciaux, d’échange individuel, Medicare Advantage et Medicaid. De plus, ils doivent atteindre un volume annuel minimum d’au moins 10 autorisations préalables éligibles chaque année pendant deux années consécutives, avec un taux d’approbation d’au moins 92 % pour toutes les codes éligibles.
Actuellement, plus de 500 codes de terminologie procédurale actuelle (CPT) pour des services médicaux sont répertoriés en ligne par l’entreprise, avec la possibilité que d’autres codes soient ajoutés ou supprimés en fonction des dernières preuves cliniques. En tout, il existe plus de 11 000 codes CPT, selon l’American Medical Association (AMA).
Réduction des Demandes d’Autorisation Préalable
UnitedHealthcare s’attend à ce que les groupes de prestataires Gold Card constatent une diminution du volume total de demandes d’autorisation préalable. Au lieu de suivre le processus habituel, ces groupes utiliseront un processus de notification pour les codes de procédure éligibles, confirmant l’éligibilité et le statut du réseau sans nécessiter d’informations cliniques.
Contexte Législatif et Réformes
Cette initiative de UnitedHealthcare s’inscrit dans un contexte où de nombreux efforts, tant au niveau des États qu’au niveau fédéral, visent à limiter les retards liés aux autorisations préalables et à alléger la charge administrative des médecins. Bien que l’entreprise n’ait pas précisé si ces efforts ont influencé sa décision de lancer le programme Gold Card, elle a indiqué que le programme sera applicable dans tous les États et modifié si nécessaire pour répondre aux exigences locales.
En 2021, le Texas a été à l’avant-garde avec une loi exemptant certains médecins des exigences d’autorisation préalable. En 2023, neuf États et le District de Columbia ont adopté des lois réformant le processus d’autorisation préalable dans leurs juridictions, selon l’AMA.
Réactions des Professionnels de la Santé
Un rapport de 2022 d’America’s Health Insurance Plans (AHIP) a révélé que les programmes d’autorisation préalable étaient basés sur des preuves, et que la majorité des plans cherchaient à rationaliser ce processus. Cependant, des préoccupations ont été exprimées concernant l’impact négatif de la réglementation étatique sur ces programmes.
Le rapport a également noté une utilisation accrue des programmes Gold Card en 2022 par rapport à 2019, passant de 9 % à 21 % pour les médicaments sur ordonnance, et de 32 % à 58 % pour les services médicaux. Toutefois, les avis sur l’efficacité de ces programmes varient, notamment en ce qui concerne la réduction de la charge administrative et la sécurité des patients.
Impact sur les Médecins et les Patients
Selon une enquête de l’AMA menée en 2023 auprès de 1 000 médecins, le processus d’autorisation préalable continue d’avoir des effets dévastateurs sur les résultats des patients, l’épuisement professionnel des médecins et la productivité des employés. Près d’un médecin sur quatre a signalé que l’autorisation préalable avait conduit à un événement indésirable grave pour un patient, et plus d’un sur quatre a indiqué que ces demandes étaient souvent ou toujours refusées.
En janvier, une règle finale de CMS a établi des limites de temps et d’autres exigences liées aux autorisations préalables, recevant des avis généralement positifs de la part des organisations de santé, bien que certaines aient exprimé des inquiétudes.
Perspectives d’Avenir
UnitedHealthcare a déclaré l’année dernière qu’elle commencerait à éliminer les exigences d’autorisation préalable pour certains codes de procédure représentant près de 20 % de son volume d’autorisation préalable. Cependant, l’entreprise maintient que l’autorisation préalable « joue un rôle important dans la réduction des coûts et l’amélioration de la qualité ».
Malgré cela, le programme Gold Card est perçu comme une étape vers la simplification du processus, et l’entreprise continuera d’évaluer son efficacité pour apporter d’autres améliorations.
