ORLANDO, Floride — Lors d’une récente discussion, des spécialistes ont abordé la question cruciale de la priorisation des patients face à la diminution de l’accès et de la couverture des médicaments agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) pour la gestion de l’obésité. Ils ont convenu que la gravité de l’obésité et les comorbidités associées devraient justifier une couverture continue, tout en proposant des stratégies essentielles pour obtenir et maintenir l’approbation des assureurs.
Il est paradoxal de constater que « la demande pour ces médicaments augmente alors que l’accès et la couverture diminuent », a souligné Deborah Horn, DO, MPH, professeure associée et directrice médicale au Centre de sciences de la santé de l’Université du Texas à Houston, lors d’une session animée aux 84èmes sessions scientifiques de l’Association américaine du diabète (ADA).
Pour illustrer ce problème, Horn a évoqué une notification récente envoyée à certains patients de son système de santé, leur annonçant que « dès que vous atteignez un indice de masse corporelle (IMC) de 30, vous ne serez plus éligible à recevoir votre médicament GLP-1 pour la perte de poids dans le cadre de votre plan de santé employeur. »
Cette restriction est problématique, car des études montrent que la perte de poids et les nombreux bénéfices cardio-métaboliques associés à ces médicaments s’inversent rapidement après l’arrêt du traitement. Les patients qui atteignent un IMC de 30 tout en prenant des GLP-1 regagnent généralement une partie, voire la totalité, du poids perdu.
Des politiques similaires de limitation de la couverture des GLP-1 sont mises en œuvre à travers les États-Unis, y compris dans des établissements comme la Mayo Clinic, laissant les cliniciens et les patients en quête d’alternatives, une situation frustrante et unique, a ajouté Horn.
Elle a plaidé pour que les patients ayant réussi leur traitement par GLP-1 soient prioritaires pour une couverture continue, en notant que « nous ne ferions pas cela pour d’autres conditions comme le diabète. Nous ne dirions pas ‘bon travail, votre A1C est contrôlé, maintenant vous ne pouvez plus recevoir ce médicament qui vous a aidé à y parvenir.' »
Avec les pénuries de médicaments GLP-1, « il ne devrait pas être si difficile pour quelqu’un qui réussit avec un médicament de continuer à le prendre », a déclaré Horn.
Mettre l’accent sur les bénéfices cardiovasculaires plutôt que sur l’obésité
Pam R. Taub, MD, professeure de médecine à l’Université de Californie à San Diego, a plaidé pour que les patients atteints de maladies cardiovasculaires soient prioritaires, soulignant que l’objectif principal des assureurs est de prévenir les événements cardiovasculaires majeurs, qui entraînent des coûts importants.
« En tant que cardiologue préventif, je cherche à prévenir des événements tels que les crises cardiaques et les AVC, et nous devons comprendre que c’est ce qui préoccupe réellement les payeurs », a déclaré Taub.
Elle a affirmé que la couverture devrait se poursuivre si ces priorités sont mises en avant. « En nous concentrant uniquement sur l’obésité, nous desservons le domaine », a-t-elle ajouté. « L’argument que nous devons avancer est qu’il ne s’agit pas seulement de la perte de poids, mais des bénéfices cardiovasculaires durables de ces médicaments. »
Taub a noté qu’elle prescrit rarement ces médicaments uniquement pour l’obésité, car c’est à ce moment-là qu’elle rencontre le plus de résistance de la part des assureurs. « J’ai un taux d’approbation très élevé car, en tant que cardiologue, je prescris pour une indication de diabète de type 2 », a-t-elle précisé.
L’obésité et le diabète de type 2 sont souvent associés à une série de comorbidités cardiovasculaires qui devraient permettre à de nombreux patients d’obtenir l’approbation pour la thérapie GLP-1, comme la maladie artérielle périphérique, qui est considérée comme une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
De même, des scores de calcium coronarien élevés peuvent indiquer la présence de plaques et de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, ce qui augmente également les chances d’approbation par les assureurs, a ajouté Taub.
En fin de compte, « nous devons reformuler notre discours », a-t-elle affirmé. « Oui, l’obésité est importante, et oui, nous sommes ravis lorsque nos patients perdent du poids, mais concentrons-nous également sur l’amélioration de leur santé cardio-métabolique globale. »
En mettant l’accent sur cela, « les payeurs verront qu’à long terme, ces médicaments leur permettront d’économiser de l’argent, et ils donneront donc à nos patients accès à ces traitements. »
Prioriser les patients souffrant d’obésité de classe 3
Neda Rasouli, MD, professeure à l’Université du Colorado, a plaidé pour que les patients souffrant d’obésité de classe 3, avec un IMC de 40 ou plus, soient prioritaires pour le traitement par GLP-1. Elle a souligné que ces patients ont un besoin particulièrement élevé de cette thérapie, avec des données montrant une perte potentielle d’années de vie de 6 à 13 ans en raison d’une obésité sévère par rapport à ceux ayant un poids normal, et jusqu’à 17 ans de vie perdue chez les hommes.
Pour mettre cela en perspective, la perte potentielle d’années de vie entre les fumeurs et les non-fumeurs est d’environ 9 ans, a noté Rasouli. « Pensez à toutes les ressources et efforts consacrés à l’arrêt du tabac — cela devrait être fait avec la même urgence pour l’obésité », a-t-elle déclaré.
Les personnes souffrant d’obésité de classe 3 présentent également un risque notablement plus élevé de maladies, y compris le cancer, et subissent souvent les effets psychologiques néfastes de la stigmatisation et du fat-shaming.
Des études, telles que des analyses post hoc des essais pivots pour les GLP-1, ont montré que les personnes souffrant d’obésité de classe 3 semblent perdre un pourcentage de poids plus élevé avec le traitement par GLP-1, tout en étant également plus tolérantes aux médicaments et ayant des taux d’abandon plus faibles que celles ayant une obésité moins sévère.
Rasouli a souligné que les inégalités socio-économiques doivent également être abordées pour garantir un accès au traitement pour les patients ayant le plus besoin, contrairement à la situation actuelle où ces médicaments coûteux ne sont souvent accessibles qu’à ceux qui peuvent se les permettre, même sans couverture d’assurance.
« Actuellement, c’est du premier arrivé, premier servi, et cela dépend totalement de qui peut se le permettre », a déclaré Rasouli. Au lieu de cela, « cela devrait être basé sur la maximisation des bénéfices et des autorisations préalables pour ceux qui souffrent le plus sans cette intervention. »
Pourquoi des coûts élevés pour les GLP-1 alors que la R&D a déjà été réalisée ?
William H. Herman, MD, MPH, a approfondi la question des coûts élevés des GLP-1 et des préoccupations concernant les inégalités d’accès. Il a souligné que « permettre aux individus riches d’acheter des agonistes des récepteurs GLP-1 en pénurie prive d’accès ceux qui sont plus susceptibles d’en bénéficier. »
Il a soulevé la question importante de savoir pourquoi les GLP-1 doivent être si coûteux, notant que bien que les entreprises pharmaceutiques attribuent souvent ces coûts élevés à des investissements importants en recherche et développement, pour les médicaments GLP-1 déjà approuvés pour le diabète de type 2, ce travail a déjà été effectué.
« Il est important de se rappeler que ces médicaments ont un prix premium pour l’obésité, mais ils ont été développés pour le diabète, donc ils sont essentiellement gratuits pour l’obésité », a déclaré Herman, professeur de médecine interne et d’épidémiologie à l’Université du Michigan.
Le prix de base estimé pour le semaglutide par an est d’environ 480 $, tandis que le prix de détail peut atteindre 19 428 $, a-t-il précisé, citant des données de GoodRx. « Il y a une grande différence entre 480 $ et environ 19 000 $ par an, où le prix pourrait se stabiliser pour rendre ces médicaments beaucoup plus accessibles », a-t-il ajouté.
Alternatives aux GLP-1 ?
Face aux préoccupations pressantes concernant l’accès, la couverture d’assurance et les coûts, les intervenants ont examiné la question des alternatives aux GLP-1. « Si nous ne pouvons pas maintenir les patients qui ont réussi avec la thérapie GLP-1 à leur objectif, pouvons-nous choisir autre chose ? » s’est interrogée Horn. « Parmi les considérations, il y a la question de savoir si l’état de poids réduit est différent de l’état de poids actif, et que se passerait-il si nous choisissions un objectif supplémentaire ? »
Horn a noté que de plus en plus de femmes qui perdent leur couverture ou leur accès aux thérapies GLP-1 se tournent vers des options non brevetées et composées. « Je ne peux pas parler de la sécurité ou de l’efficacité de celles-ci, et c’est une toute autre conversation, mais c’est quelque chose pour lequel [les cliniciens] doivent être préparés, et chaque fournisseur peut choisir [une approche différente]. »
En ce qui concerne le passage à d’autres médicaments, Horn a ajouté que la meilleure option dans la catégorie ‘étape suivante’ est le phentermine-topiramate, qui peut entraîner environ 12 % de perte de poids à la dose maximale. Le prix de détail annuel du phentermine-topiramate est de seulement 2 832 $, comparé au prix de plus de 19 000 $ du semaglutide.
Taub a mentionné que ses patients se tournent parfois vers une autre alternative : le semaglutide oral, qui est mieux approvisionné. « Beaucoup de mes patients vont parfois au Canada pour obtenir le semaglutide oral ou utilisent une pharmacie canadienne, et c’est moins cher », a-t-elle déclaré.
Il y a aussi la metformine, a ajouté Taub. « N’oublions pas que la metformine peut entraîner une perte de poids d’environ 5 livres, surtout lorsqu’elle est utilisée avec de bonnes stratégies de mode de vie concomitantes », a-t-elle précisé.
Concernant le semaglutide oral, Horn a mis en garde contre les différences de dosage. « Rappelez-vous simplement que la formulation orale que vous pouvez obtenir aux États-Unis est de 14 mg, tandis que les essais sur l’obésité utilisaient 50 mg », a-t-elle dit. « Donc, si vous voulez la même réponse que celle obtenue avec le semaglutide injectable, vous devrez atteindre 50 mg de la formulation orale, à moins que le patient ne soit un super répondeur à des doses précoces, ce qui n’a pas encore été étudié de manière adéquate. »
En réitérant son argument, Horn a souligné que la meilleure solution est que « les personnes qui suivent une thérapie GLP-1 et qui ont réussi méritent de continuer. »
