TORONTO – Les dermatologues devraient envisager de prescrire une contraception d’urgence (CU) aux patientes adolescentes traitées par isotretinoïne pour l’acné.
C’est l’un des principaux messages d’Andrea L. Zaenglein, MD, professeure de dermatologie et de pédiatrie à l’Université d’État de Pennsylvanie, qui a abordé les thérapies hormonales pour l’acné pédiatrique lors de la réunion annuelle de la Société de dermatologie pédiatrique (SPD) 2024.
De nombreux médecins hésitent à prescrire la CU, qui désigne les méthodes contraceptives utilisées pour prévenir une grossesse non désirée après un rapport sexuel non protégé ou un échec contraceptif, que ce soit par inconfort face à la CU ou par manque de formation, a déclaré Zaenglein à Medscape Medical News.
L’isotretinoïne, un rétinoïde commercialisé sous le nom d’Accutane et d’autres marques, est un traitement efficace contre l’acné, mais présente des risques de tératogénicité graves ; la stratégie d’évaluation et de mitigation des risques iPLEDGE est conçue pour gérer ce risque et minimiser l’exposition fœtale. Cependant, entre 2011 et 2017, entre 210 et 310 grossesses par an ont été signalées à la Food and Drug Administration des États-Unis, selon une étude de 2019 publiée dans JAMA Dermatology.
Il existe un manque de connaissances concernant la CU parmi les dermatologues qui prescrivent l’isotretinoïne, un problème « perpétué par le programme iPLEDGE, qui est insuffisant pour guider les cliniciens ou éduquer les patients sur l’utilisation de la CU », ont écrit Zaenglein et ses collègues dans un point de vue récemment publié sur la prescription de CU pour les patients sous isotretinoïne.
Les types de CU incluent le lévonorgestrel oral (plan B), disponible sans ordonnance ; l’acétate d’ulipristal oral (ella), qui nécessite une prescription ; et le dispositif intra-utérin en cuivre/hormonal.
Tous les adolescents prenant de l’isotretinoïne ne peuvent pas être considérés comme sexuellement abstinents. Zaenglein a cité des recherches montrant que 39 % des lycéennes ont eu des relations sexuelles. « À mon avis, ces patientes devraient se voir prescrire une contraception d’urgence en tant que solution de secours », a-t-elle déclaré.
Zaenglein estime qu’il existe une certaine « mécompréhension » concernant la CU, beaucoup de gens pensant qu’il s’agit d’une pilule abortive. « C’est un médicament totalement différent. C’est une contraception ; si vous êtes enceinte, cela n’affectera pas votre fœtus. »
La présidente sortante de la SPD, Sheilagh Maguiness, MD, professeure de dermatologie et de pédiatrie à l’Université du Minnesota, à Minneapolis, a convenu que Zaenglein a soulevé un point important. « Elle a identifié un écart de pratique et un manque de connaissances que nous devons aborder », a-t-elle déclaré à Medscape Medical News.
Lors de discussions sur la contraception avec des patientes prenant de l’isotretinoïne, il est conseillé de supposer qu’elles sont sexuellement actives ou pourraient l’être, a indiqué Zaenglein aux participants de la réunion. Soyez explicite sur les risques pour le fœtus et tenez compte de leur conformité passée, a-t-elle conseillé.
Un Trouble Complexe
Au cours de sa présentation, Zaenglein a décrit l’acné comme un « trouble inflammatoire multifactoriel très complexe » de la peau. Ce processus implique quatre étapes : une production accrue de sébum, une hyperkératinisation, la présence de Cutibacterium acnes et l’inflammation. Des facteurs externes tels que l’alimentation, la génétique et l’environnement jouent également un rôle.
« Mais au cœur de tout cela se trouvent les androgènes ; sans androgènes, il n’y aurait pas d’acné. » C’est pourquoi certains traitements de l’acné bloquent les récepteurs androgènes.
Les cliniciens utilisent de plus en plus une telle thérapie, la spironolactone, pour traiter l’acné chez les adolescentes. Zaenglein a mentionné une étude de la Mayo Clinic portant sur 80 patientes (âge moyen de 19 ans) ayant une acné modérée à sévère traitée avec une dose moyenne de 100 mg/jour, qui a révélé que 80 % avaient montré une amélioration avec un profil d’effets secondaires favorable. Cela incluait près de 23 % ayant eu une réponse complète (90 % ou plus) et 36 % ayant eu une réponse partielle (plus de 50 %) ; 20 % n’ont montré aucune réponse.
Cependant, les taux de réponse sont plus élevés chez les adultes, a noté Zaenglein, soulignant que la spironolactone fonctionne « beaucoup mieux » chez les femmes adultes.
Les effets secondaires de la spironolactone peuvent inclure des troubles menstruels, une augmentation et une sensibilité des seins, ainsi que des symptômes similaires au syndrome prémenstruel.
Les dermatologues devraient également envisager les contraceptifs oraux combinés (COC) pour leurs patientes adolescentes souffrant d’acné. Ces contraceptifs contiennent à la fois un composant œstrogène et un composant progestatif.
Ils ont prouvé leur efficacité contre l’acné chez les adolescentes, mais une enquête menée auprès de 170 résidents en dermatologie aux États-Unis a révélé que seulement 60 % se sentaient à l’aise de les prescrire à des adolescentes en bonne santé. L’enquête a également montré que seulement 62 % des répondants se sentaient suffisamment formés sur l’efficacité des COC, et 42 % sur leur sécurité.
Les contre-indications aux COC incluent la thrombose, la migraine avec aura, le lupus, les convulsions et l’hypertension. Des maladies cardiaques valvulaires complexes et des tumeurs hépatiques doivent également être exclues, a déclaré Zaenglein.
Un des « nouveaux soucis » concernant les COC est la dépression, a-t-elle ajouté. « Il y a une plausibilité biologique car, évidemment, les hormones impactent le cerveau. »
Prévenir les Interactions Médicamenteuses
Avant de prescrire une thérapie hormonale, les cliniciens doivent effectuer une évaluation de l’acné, visant en partie à prévenir les interactions médicamenteuses. « Le principal médicament dont nous devons nous méfier est la rifampicine », un antibiotique qui pourrait interagir avec les COC, a déclaré Zaenglein.
Le complément alimentaire millepertuis peut réduire l’efficacité des COC. « Vous devez également vous assurer qu’ils ne prennent pas de médicaments qui augmentent le potassium, comme les inhibiteurs de l’ECA », a-t-elle ajouté. Cependant, les tétracyclines, l’ampicilline ou le métronidazole sont généralement « tous acceptables » en combinaison avec les COC, a-t-elle précisé.
Il est important de vérifier les niveaux de pression artérielle de base et de les contrôler régulièrement, ainsi que le poids, a conseillé Zaenglein.
Toujours Considérer le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Avant de commencer une thérapie hormonale, elle conseille aux dermatologues de « toujours considérer » le SOPK, une condition qui est « probablement beaucoup sous-diagnostiquée ». L’acné est fréquente chez les adolescentes atteintes de SOPK. Elle suggère d’utiliser une liste de contrôle pour le SOPK, un rappel pour poser des questions sur les règles irrégulières, l’hirsutisme, les signes de résistance à l’insuline tels qu’un indice de masse corporelle élevé, un historique d’adrenarche précoce et des antécédents familiaux de SOPK, a déclaré Zaenglein, notant qu’une personne ayant un frère ou une sœur atteinte de SOPK a environ 40 % de chances de développer la condition.
« Nous jouons un rôle important dans le diagnostic précoce des jeunes afin de pouvoir intervenir, car l’impact du syndrome métabolique peut avoir des effets à vie sur leur système cardiovasculaire, ainsi que sur leur fertilité. »
