Diagnostic des Pneumonies : Un Enjeu de Précision
Une étude récente a révélé que plus de la moitié des diagnostics de pneumonie effectués lors d’une hospitalisation ont changé entre le service des urgences et le moment du congé. Cette analyse rétrospective, basée sur des données des Veterans Affairs (VA), a mis en lumière une incertitude fréquente dans les notes cliniques.
Parmi plus de 317 000 hospitalisations pour pneumonie, 57 % des cas ont présenté une discordance entre le diagnostic initial et celui à la sortie. De plus, 58 % des dossiers examinés ont montré une incertitude quant au diagnostic, selon le rapport de Barbara Jones, MD, MS, du système de santé VA de Salt Lake City et de l’Université de l’Utah, publié dans les Annales de Médecine Interne.
Anticiper l’Incertitude Diagnostique
Les auteurs de l’étude soulignent l’importance d’anticiper les discordances et l’incertitude dans le diagnostic de pneumonie. Ils notent que les cliniciens subissent souvent des pressions pour fournir des étiquettes diagnostiques claires afin de faciliter l’admission à l’hôpital, simplifier les transferts ou satisfaire les patients.
Parmi les patients sortis avec une image thoracique initiale positive et un diagnostic de pneumonie, 33,4 % n’avaient pas reçu de diagnostic initial aux urgences. De ceux qui avaient un diagnostic initial, 36,3 % n’ont pas eu ce diagnostic à la sortie, et 21 % n’avaient pas d’imagerie thoracique positive initiale.
Impact sur la Mortalité
Bien que l’étude ne puisse pas établir de lien de causalité, les taux de mortalité variaient entre les groupes. Les patients dont la pneumonie a été diagnostiquée à la sortie mais pas initialement avaient un taux de mortalité à 30 jours de 14,4 %, contre 10,6 % lorsque le diagnostic était présent à la fois au début et à la sortie.
Les experts, Mark Metersky, MD, de l’Université du Connecticut, et Grant Waterer, MBBS, PhD, de l’Université d’Australie-Occidentale, ont commenté que le diagnostic de pneumonie peut être complexe. Ils ont noté qu’il est souvent difficile de déterminer si un patient souffre de pneumonie, d’une exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique, d’une insuffisance cardiaque, ou d’une combinaison de ces conditions lors de l’admission.
Sources d’Erreur Diagnostique
Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes identifiées dans l’analyse incluent la mauvaise interprétation des images thoraciques, l’absence de consultation des rapports d’imagerie, et la difficulté à évaluer la présence de signes d’infection.
Lors de l’évaluation de 50 dossiers patients, 58 % des notes des urgences et 49 % des notes de sortie ont exprimé une incertitude diagnostique. Environ 90 % des patients ont reçu des antibiotiques, 27 % des diurétiques, et 36 % des corticostéroïdes dans les 24 premières heures suivant leur admission. Environ 10 % ont reçu un traitement combiné avec les trois médicaments.
Conséquences Cliniques et Variabilité
Les résultats de cette étude soulignent une incertitude diagnostique significative et une ambiguïté dans le traitement de la pneumonie, ce qui nécessite une reconnaissance par les systèmes de santé, les cliniciens et les patients. Les auteurs de l’étude ont insisté sur le fait que les parcours cliniques devraient intégrer l’incertitude diagnostique comme un élément constructif du raisonnement clinique.
Les patients avec des diagnostics discordants avaient tendance à présenter des maladies rénales et une insuffisance cardiaque plus fréquentes, des séjours aux urgences de plus de 8 heures, et un traitement combiné avec des corticostéroïdes et des diurétiques. En revanche, ceux avec des diagnostics concordants étaient plus susceptibles de présenter de la fièvre, un nombre anormal de globules blancs, et des niveaux élevés de protéine C-réactive et de procalcitonine.
Les patients avec discordance avaient également des maladies moins sévères et des niveaux d’inflammation plus faibles, mais ils ont subi beaucoup moins de tomodensitométries que ceux avec des diagnostics concordants — 7,4 % contre 33,2 %. De plus, les tests microbiologiques étaient moins fréquents chez les patients avec discordance, bien que le pourcentage de cultures positives soit similaire entre les deux groupes.
Les chercheurs ont également observé des variations dans la discordance diagnostique entre les hôpitaux, notant qu’elle était plus fréquente dans les établissements de haute complexité avec une forte charge de patients.
Contexte et Limitations de l’Étude
L’analyse a inclus plus de 2,4 millions de consultations aux urgences ayant entraîné des hospitalisations dans le système de santé VA. En tout, 13,3 % des consultations ont concerné un diagnostic de pneumonie, avec 9,1 % recevant un diagnostic initial et 10 % un diagnostic à la sortie.
Les chercheurs ont identifié les diagnostics de pneumonie à l’aide de codes diagnostiques attribués aux urgences ou à la sortie de l’hôpital, ainsi que des notes des urgences, des cliniciens, de sortie et de radiologie. Ils ont également utilisé des outils de traitement du langage naturel pour rechercher des éléments d’incertitude dans un sous-ensemble de 50 dossiers patients sélectionnés au hasard.
La moyenne d’âge des patients atteints de pneumonie était d’environ 72 ans, avec environ trois quarts d’entre eux se déclarant de race blanche et la majorité étant des hommes, ce qui reflète la population VA.
Cependant, l’étude présente certaines limites. Étant donné qu’elle repose sur des données rétrospectives, certaines discordances peuvent être dues à des erreurs de codage ou de documentation. De plus, l’étude n’a pas pris en compte les facteurs de confusion et n’a pas pu établir d’effets causaux de la discordance diagnostique sur les résultats cliniques.
