Médecine — Une étude chinoise démontre l’efficacité de l’angioplastie pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients symptomatiques
Une étude récente, le procès BASIS mené en Chine, a révélé que l’angioplastie par ballon submaximal pour le traitement de la sténose atheroscléreuse intracrânienne symptomatique (ICAS) offrait de meilleurs résultats que la gestion médicale agressive seule.
Les résultats ont montré que l’incidence d’un AVC ou d’un décès dans les 30 jours suivant la procédure, ainsi que le taux d’AVC ischémique ou de revascularisation de l’artère concernée entre 30 jours et 12 mois après l’inscription, était significativement plus faible avec l’angioplastie (4,4 % contre 13,5 % ; HR 0,32, IC 95 % 0,16-0,63, P).
En excluant la revascularisation de ce critère composite, l’angioplastie a également montré un avantage (3,6 % contre 9,1 % ; HR 0,39, IC 95 % 0,18-0,85), comme l’a rapporté le Dr Zhongrong Miao, MD, PhD, de l’Hôpital Tiantan de Pékin, et ses collègues dans JAMA.
Les experts, le Dr Tanya Turan et le Dr Colin Derdeyn, ont souligné dans un éditorial que, malgré certaines limites de l’étude, les résultats fournissent des preuves importantes que les traitements endovasculaires peuvent encore réduire le risque d’AVC dans le cas de l’ICAS.
Ils ont noté que les essais antérieurs comparant l’angioplastie percutanée et le placement de stents à la thérapie médicale avaient échoué en raison de taux inacceptables de complications periprocedurales, notamment des AVC ischémiques et des hémorragies cérébrales.
En effet, le procès BASIS a révélé que l’angioplastie avec un ballon de plus petit diamètre et sans stenting a entraîné des événements précoces, avec 3,2 % des patients ayant subi un AVC ou un décès dans les 30 jours, contre 1,6 % dans le groupe de traitement médical seul. Bien que ce taux ait été jugé acceptable par les éditorialistes, les chercheurs ont averti qu’il représente un risque à prendre en compte dans la pratique clinique.
De plus, 17,4 % des patients ayant subi l’angioplastie ont rencontré des complications procédurales, et 14,5 % ont présenté une dissection artérielle. L’hémorragie intracrânienne symptomatique a été observée chez 1,2 % des patients, contre 0,4 % dans le groupe de gestion médicale.
Les auteurs de l’étude ont proposé que l’angioplastie par ballon submaximal, sans stenting, pourrait être une procédure moins invasive, entraînant moins de traumatisme pour la paroi artérielle tout en permettant une réduction suffisante de la sténose pour potentiellement restaurer le flux sanguin et diminuer le risque d’AVC récurrent.
Le procès a inclus 512 adultes âgés de 35 à 80 ans, provenant de 31 centres en Chine, ayant subi un AVC ischémique dans les 14 à 90 jours précédents ou un accident ischémique transitoire (AIT) dans les 90 jours en raison d’une ICAS sévère (sténose de 70 % à 99 % d’une artère intracrânienne majeure) et recevant un traitement avec au moins un médicament antithrombotique ou une gestion standard des facteurs de risque.
La gestion médicale agressive comprenait une dose quotidienne de 100 mg d’aspirine pendant toute la durée du suivi, 75 mg de clopidogrel par jour pendant les 90 premiers jours, ou l’utilisation de ticagrelor (Brilinta) ou cilostazol (Pletal) pour les patients présentant une résistance au clopidogrel, ainsi qu’une gestion des facteurs de risque, incluant le contrôle de la pression artérielle à 140/90 mm Hg, un objectif de cholestérol LDL inférieur à 70 mg/dL, et un objectif d’HbA1C inférieur à 7,0 % pour les diabétiques, en plus de l’arrêt du tabac et de l’activité physique.
Les patients du groupe angioplastie ont été recommandés de subir la procédure avec un ballon intracrânien dédié sous anesthésie générale, utilisant les dispositifs Neuro RX et Neuro LPS (approuvés en Chine mais pas aux États-Unis), gonflés à un diamètre de ballon de 50 % à 70 % du diamètre de l’artère proximale.
Les bénéfices des résultats principaux liés à l’angioplastie par ballon étaient dus à des taux plus bas d’AVC ischémique dans le territoire de l’artère concernée après 30 jours jusqu’à un an après l’inscription (0,4 % contre 7,5 %) et à une revascularisation moins fréquente de l’artère concernée dans le même délai (1,2 % contre 8,3 %).
Les éditorialistes ont noté que la revascularisation est un élément controversé, car elle est généralement réalisée pour un AIT, et la décision de procéder à une revascularisation dans ce contexte est subjective, ce qui pose problème dans un essai non aveugle.
Ils ont également mis en garde contre certains aspects de la conception de l’étude qui pourraient avoir biaisé les résultats en faveur du groupe angioplastie, notamment l’exclusion des patients ayant subi un AVC ischémique dans les deux premières semaines suivant l’événement qualifiant pour réduire le risque de complications periprocedurales, malgré le risque très élevé de récidive d’AVC précoce dans cette population, ainsi que l’inclusion d’une proportion importante de patients présentant des infarctus de zone frontière, suggérant une hypoperfusion comme mécanisme de l’AVC.
Les auteurs ont également soulevé des questions de généralisabilité en raison de l’exigence de participation pour des centres « très expérimentés » ayant un volume annuel d’au moins 50 cas d’angioplastie, mais avec un recrutement inégal, plus de la moitié des patients étant inscrits dans le site principal, tandis qu’un tiers des autres sites n’ont recruté qu’un seul patient chacun.
Le taux de l’endpoint principal dans le groupe angioplastie était plus bas dans ce centre principal que dans le reste combiné (2,9 % contre 6,3 %), suggérant que « l’expérience du neurointerventionniste ou du site clinique a probablement joué un rôle important dans le faible taux d’événements dans le groupe angioplastie », ont écrit Turan et Derdeyn. « Il reste donc à voir si l’angioplastie serait supérieure à la thérapie médicale seule si elle était étudiée dans une cohorte internationale avec une prévalence plus faible d’ICAS et moins d’expérience en angioplastie ICAS. »
Ils ont appelé à des études supplémentaires comparant l’angioplastie à la thérapie médicale chez des patients à haut risque, en particulier dans des populations plus diverses, notant que cela est « impératif avant que l’angioplastie ne soit largement adoptée comme traitement alternatif pour l’ICAS aux États-Unis et dans le monde entier. »
