Médecine : Les effets neurocognitifs de la chirurgie peuvent être plus subtils qu’un diagnostic de dépression clinique
Une étude récente a révélé que l’incidence de la dépression nouvellement diagnostiquée chez les adultes atteints d’hyperparathyroïdie primaire (PHPT) traités par parathyroïdectomie précoce n’était pas inférieure à celle des patients gérés sans intervention chirurgicale, selon des données d’observation des affaires des vétérans.
Dans une émulation d’essai impliquant 40 231 vétérans atteints de PHPT sans antécédents de dépression, l’incidence cumulée pondérée de la dépression sur cinq ans était de 11 % chez ceux ayant subi une parathyroïdectomie précoce, contre 9 % chez les patients non opérés, ont rapporté Lia Delaney, MD, MS, de l’Université de Stanford, et ses collègues.
Au bout de dix ans, l’incidence cumulée pondérée de la dépression était de 18 % dans les deux groupes, comme détaillé dans JAMA Surgery.
Le taux ajusté de dépression nouvellement diagnostiquée ne différait pas de manière significative entre les deux types de gestion (HR 1,05, IC à 95 % 0,94-1,17).
« Nous n’avons pas pu démontrer un avantage de la parathyroïdectomie précoce sur le développement de nouvelles dépressions par rapport à la gestion non opératoire », a déclaré le groupe de Delaney.
Cependant, ces résultats sont pertinents pour les discussions préopératoires concernant les avantages et les risques de la gestion chirurgicale, et peuvent aider à orienter la prise de décision des patients dans la période préopératoire, en particulier pour les populations à risque accru de résultats indésirables liés à la chirurgie.
Actuellement, la parathyroïdectomie est le seul traitement définitif pour la PHPT. Plusieurs études antérieures ont suggéré un lien entre cette intervention et une amélioration subséquente de la dépression et d’autres symptômes neurocognitifs.
Michael Yeh, MD, de l’UCLA David Geffen School of Medicine, a souligné des « défauts de conception majeurs » dans de nombreuses études précédentes.
« Chez les patients qui s’attendaient à des améliorations de leur santé neuropsychiatrique, la chirurgie pourrait avoir un puissant effet placebo, amenant à conclure que la chirurgie fictive pourrait être le seul groupe de contrôle légitime (bien que manifestement contraire à l’éthique) », a argumenté Yeh.
Cette étude se distingue peut-être davantage par ses méthodes que par ses résultats, a-t-il noté.
L’émulation d’essai cible consiste à poser une question causale sous la forme d’un essai randomisé hypothétique, puis à émuler des composants de l’essai en utilisant des données d’observation.
Delaney et ses co-auteurs ont utilisé le clonage pour traiter le biais de temps immortel, « une source importante de confusion dans les études d’observation impliquant une intervention (dans ce cas, la chirurgie parathyroïdienne) qui peut se produire de manière différée après une exposition (dans ce cas, le diagnostic biochimique de l’hyperparathyroïdie primaire) », a écrit Yeh. « Le clonage implique d’utiliser des techniques statistiques pour créer un ‘clone’ pour chaque patient inclus dans l’étude afin de réduire les déséquilibres entre les bras de traitement. »
Bien que les résultats de l’étude se soient limités aux diagnostics de dépression, Yeh a suggéré qu’il est possible que la parathyroïdectomie puisse offrir des bénéfices neuropsychiatriques plus nuancés.
« Il se peut que les effets neurocognitifs de la parathyroïdectomie soient plus subtils qu’un diagnostic clinique de dépression et qu’ils seraient mieux évalués en dehors des données de réclamations, avec des évaluations plus larges de la qualité de vie et du fonctionnement », ont souligné Delaney et ses co-auteurs.
Les chercheurs ont également suggéré que, bien que le taux global de dépression incident n’ait pas été affecté par la parathyroïdectomie, la définition binaire de la dépression utilisée dans l’étude pourrait ne pas avoir été suffisamment sensible pour capturer des changements subtils.
L’analyse a inclus des patients de l’administration des anciens combattants nouvellement diagnostiqués avec PHPT entre 2000 et 2019. La majorité de la cohorte a été gérée sans intervention chirurgicale (91,8 %), tandis que 8,2 % ont été traités par parathyroïdectomie dans l’année suivant le diagnostic.
Un diagnostic biochimique de PHPT a été défini par un taux de calcium sérique élevé (supérieur à 10,2 mg/dL) et un taux d’hormone parathyroïdienne élevé (supérieur à 65 ng/mL) dans les six mois suivant. Les patients présentant une hyperparathyroïdie secondaire ou tertiaire ont été exclus en raison d’un taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 30 mL/min/1,73 m2 à tout moment dans l’année précédant le diagnostic de PHPT.
Un nouveau diagnostic de dépression était basé sur les codes ICD-9 et ICD-10. Les patients devaient avoir un code de diagnostic de dépression en hospitalisation ou deux codes de diagnostic de dépression en ambulatoire dans un intervalle de deux ans.
Les patients ayant subi une parathyroïdectomie précoce avaient un taux moyen d’hormone parathyroïdienne plus élevé, étaient plus susceptibles d’avoir un taux de calcium sérique supérieur d’au moins 1 mg/dL à la limite supérieure de la normale, étaient plus jeunes, majoritairement blancs, et avaient tendance à avoir un score d’indice de comorbidité de Charlson plus bas.
Les patients ayant subi une parathyroïdectomie précoce avaient des taux similaires de trouble de stress post-traumatique, d’anxiété, de trouble lié à l’alcool, de trouble lié aux opioïdes et d’antécédents d’accident vasculaire cérébral, mais des taux plus bas de diabète, d’hypothyroïdie et de maladie coronarienne.
Dans une analyse de sous-groupe, le risque de dépression nouvellement diagnostiquée ne favorisait pas non plus l’une ou l’autre des stratégies de gestion lorsque les patients étaient divisés par âge (moins de 65 ans contre 65 ans et plus) ou par niveau de calcium de base (inférieur à 11,3 mg/dL contre 11,3 mg/dL ou plus).
Il y avait 2 938 patients ayant subi une parathyroïdectomie différée, réalisée en moyenne 2,6 ans après le diagnostic. Il n’y avait également aucune différence dans l’effet estimé de la parathyroïdectomie lorsque les patients étaient censurés au moment de la parathyroïdectomie différée (HR 1,03, IC à 95 % 0,93-1,15).
Le groupe de Delaney a noté que la nature observationnelle de l’étude constituait une limitation. La PHPT affecte le plus souvent les femmes, mais la population de vétérans est composée d’environ 90 % d’hommes.
