La Déclin des Services Obstétriques dans les Régions Rurales des États-Unis

OSKALOOSA, Iowa – Les zones rurales, comme celle qui entoure cette ville du sud de l’Iowa, ont connu un déclin significatif du nombre de naissances et des établissements pour les accueillir.

Depuis l’an 2000, au moins 41 hôpitaux en Iowa ont fermé leurs unités de maternité. Ces établissements, représentant environ un tiers des hôpitaux de l’État, se trouvent principalement dans des zones rurales où le nombre de naissances a chuté. Dans certaines régions de l’Iowa, les naissances annuelles ont diminué de trois quarts par rapport au pic du baby-boom dans les années 1950 et 1960, période durant laquelle de nombreux hôpitaux ruraux ont été construits ou agrandis, selon les données des États et du gouvernement fédéral.

Une Tendance Nationale

Des tendances similaires se manifestent à l’échelle nationale, alors que les hôpitaux peinent à maintenir leur personnel et leurs installations pour gérer en toute sécurité le nombre décroissant de naissances. Plus de la moitié des hôpitaux ruraux aux États-Unis n’offrent plus ce service.

« Les gens n’ont tout simplement pas autant d’enfants », a déclaré Addie Comegys, résidente du sud de l’Iowa, qui a régulièrement parcouru 45 minutes pour ses contrôles prénatals à l’hôpital d’Oskaloosa cet été. Sa mère a eu six enfants dans les années 1980, une époque où les grandes familles n’étaient pas si rares.

« Maintenant, si vous avez trois enfants, les gens s’exclament : ‘Oh mon Dieu, allez-vous vous arrêter un jour ?’ » a ajouté Comegys, 29 ans, qui attend son deuxième enfant pour fin août.

Les Choix Modernes des Familles

De nos jours, de nombreux Américains optent pour des familles réduites ou choisissent de ne pas avoir d’enfants. Les méthodes modernes de contraception facilitent ces décisions. Cette tendance est accentuée dans les petites villes lorsque les jeunes adultes s’en vont, emportant avec eux leur potentiel de procréation.

Les dirigeants d’hôpitaux qui ferment leurs unités obstétriques évoquent souvent la baisse des naissances, les défis de personnel et les pertes financières. Ces fermetures posent un problème particulier pour les femmes enceintes qui manquent de moyens de transport fiables et de flexibilité dans leurs horaires pour se rendre à des soins prénatals et des services d’accouchement éloignés.

Statistiques Alarmantes

Le baby-boom a atteint son apogée en 1957, avec environ 4,3 millions de naissances aux États-Unis. En 2022, le nombre annuel de naissances était tombé en dessous de 3,7 millions, bien que la population totale des États-Unis ait presque doublé durant cette période.

La Virginie-Occidentale a enregistré la plus forte baisse des naissances, avec une chute de 62 % en 65 ans, selon les données fédérales. L’Iowa a connu une diminution de 43 % sur cette même période. Parmi les 99 comtés de l’État, seuls quatre – tous urbains ou suburbains – ont enregistré plus de naissances.

Depuis 1957, seules 13 États ont vu une augmentation des naissances. La plupart d’entre eux, comme l’Arizona, la Californie, la Floride et le Nevada, ont attiré des vagues de nouveaux arrivants d’autres États et pays. Cependant, même ces États ont vu des unités obstétriques fermer dans les zones rurales.

Un Hôpital qui Résiste

À Oskaloosa, l’hôpital a défié la tendance en maintenant son unité de maternité ouverte, en attirant des patientes de 14 autres comtés. L’année dernière, l’hôpital a même réussi à recruter deux obstétriciens pour élargir ses services.

L’hôpital public, connu sous le nom de Mahaska Health, prévoit d’accoucher 250 bébés cette année, contre environ 160 les années précédentes, a déclaré le PDG Kevin DeRonde.

« C’est un service essentiel, et nous devions le maintenir et le développer », a affirmé DeRonde.

Les Défis des Unités Obstétriques

De nombreux hôpitaux américains qui ferment leurs unités obstétriques ont été construits ou agrandis au milieu du XXe siècle, lorsque les États-Unis ont connu une frénésie de construction d’hôpitaux ruraux, grâce au financement fédéral du Hill-Burton Act.

« C’était un programme incroyable », a déclaré Brock Slabach, directeur des opérations de la National Rural Health Association. « En gros, si vous étiez un comté qui voulait un hôpital, ils vous donnaient l’argent. »

Slabach a ajouté qu’en plus de la baisse des naissances, les unités obstétriques connaissent une diminution de leur taux d’occupation, car la plupart des patientes rentrent chez elles après une nuit ou deux. Autrefois, les patientes restaient plusieurs jours à l’hôpital après l’accouchement.

La diminution des cas peut soulever des préoccupations en matière de sécurité pour les unités obstétriques. Une étude publiée dans JAMA en 2023 a révélé que les femmes étaient plus susceptibles de souffrir de complications graves si elles accouchaient dans des hôpitaux ruraux qui géraient 110 naissances ou moins par an. Les auteurs de l’étude ont recommandé d’améliorer la formation et la coordination entre les prestataires de santé ruraux plutôt que de fermer les unités à faible volume.

Les Conséquences de la Fermeture des Unités

Stephanie Radke, professeure d’obstétrique et de gynécologie à l’Université de l’Iowa, a déclaré qu’il est presque inévitable que lorsque le nombre de naissances rurales chute, certaines unités obstétriques ferment. « Nous parlons de cela comme d’un événement négatif, mais nous ne discutons pas vraiment des raisons pour lesquelles cela se produit », a-t-elle déclaré.

Radke a souligné qu’il est plus important d’assurer de bons soins aux femmes enceintes et à leurs bébés que de maintenir un nombre fixe d’unités obstétriques. Il est difficile de garantir la qualité des soins lorsque le personnel ne pratique pas régulièrement des accouchements, mais il est également difficile de définir cette limite. « Qu’est-ce qui est réaliste ? » a-t-elle demandé. « Je ne pense pas qu’une unité devrait être ouverte si elle n’accouche que 50 bébés par an. »

Dans certains cas, des hôpitaux voisins ont consolidé leurs unités obstétriques, mettant en commun leurs ressources dans un programme qui dispose de suffisamment de personnel et gère un volume de cas adéquat. « Vous ne créez pas toujours un désert de soins lorsque cela se produit », a-t-elle ajouté.

Un Cycle Viscéral

La baisse des naissances s’est accélérée dans de nombreuses régions ces dernières années. Kenneth Johnson, professeur de sociologie et démographe à l’Université du New Hampshire, a déclaré qu’il est compréhensible que de nombreux hôpitaux ruraux aient fermé leurs unités obstétriques. « Je suis en fait surpris que certains d’entre eux aient duré aussi longtemps », a-t-il déclaré.

Johnson a noté que les zones rurales ayant connu les plus fortes baisses de population sont souvent éloignées des villes et manquent d’attractions récréatives, comme des montagnes ou de grands plans d’eau. Certaines ont évité les pertes de population en attirant des travailleurs immigrants, qui ont tendance à avoir des familles plus nombreuses lors des premières générations après leur arrivée aux États-Unis.

Katy Kozhimannil, professeure de politique de santé à l’Université du Minnesota, a souligné que la diminution des naissances et la fermeture des unités obstétriques peuvent créer un cycle vicieux. Moins de bébés nés dans une région peuvent entraîner la fermeture d’une unité de maternité. Ensuite, la perte d’une telle unité peut décourager les jeunes de s’installer dans la région, ce qui réduit encore le nombre de naissances.

Dans de nombreuses régions, les personnes ayant une assurance privée, des horaires flexibles et un transport fiable choisissent de se rendre dans des hôpitaux plus grands pour leurs soins prénatals et pour accoucher, a déclaré Kozhimannil. Cela laisse les hôpitaux ruraux avec une plus grande proportion de patientes bénéficiant de Medicaid, un programme public qui paie environ la moitié de ce que l’assurance privée couvre pour les mêmes services.

Un Avenir Incertain

L’Iowa se classe parmi les États les moins bien lotis en matière d’obstétriciens et de gynécologues par habitant. Cependant, l’hôpital d’Oskaloosa a eu la chance de recruter Taylar Swartz et Garth Summers, un couple marié qui vient de terminer sa formation en obstétrique. Swartz, originaire de la région, souhaitait revenir pour servir les femmes locales.

Elle espère que le nombre d’unités obstétriques se stabilisera après cette vague de fermetures. « Ce n’est pas seulement pour l’accouchement, mais nous avons besoin d’un accès aux soins de santé des femmes en général », a-t-elle déclaré. « J’aimerais voir les soins de santé des femmes au premier plan des préoccupations de notre gouvernement. »

Swartz a noté que l’État ne dispose que d’un seul programme de formation en obstétrique, qui se trouve à l’Université de l’Iowa. Elle a déclaré qu’elle et son mari prévoient de susciter l’intérêt pour l’obstétrique rurale en accueillant des rotations de résidence de l’Université de l’Iowa à l’hôpital d’Oskaloosa.

Comegys, patiente de Swartz, aurait pu choisir un centre de naissance plus proche de chez elle, mais elle n’avait pas confiance en sa qualité. D’autres hôpitaux de sa région avaient fermé leurs unités obstétriques. Elle est reconnaissante d’avoir un emploi flexible, une voiture fiable et une famille qui la soutient, ce qui lui permet de se rendre à Oskaloosa pour ses contrôles et pour accoucher. Elle sait que beaucoup d’autres femmes ne sont pas aussi chanceuses et craint que d’autres unités obstétriques soient menacées.

« C’est triste, mais je pourrais voir d’autres fermetures », a-t-elle déclaré.