Une intervention basée sur les dossiers de santé électroniques (DSE) pourrait diminuer le nombre de biopsies des ganglions lymphatiques sentinelles (BGLS) potentiellement inutiles chez les femmes âgées atteintes de cancer du sein à un stade précoce, selon une étude récente.
Les chirurgiens participants ont rapporté que le système de rappel introduit n’a pas perturbé leur flux de travail, car il ne nécessitait pas d’actions supplémentaires lors de la visite du patient, a déclaré le principal auteur Neil Carleton, PhD, du UPMC Hillman Cancer Center à Pittsburgh, dans un article publié dans JAMA Surgery (JAMA Surg. 17 juillet 2024. doi: 10.1001/jamasurg.2024.2407).
Cette initiative vise à réduire le taux de BGLS s’inscrit dans le cadre de la campagne Choosing Wisely, qui déconseille le staging axillaire chez les femmes de 70 ans et plus présentant un cancer du sein à un stade précoce, cliniquement négatif pour les ganglions (cN0) et récepteur hormonal positif (HR+), ont précisé les chercheurs.
« Ces recommandations ont été formulées car le staging axillaire n’influe pas sur la survie, et les taux de positivité des ganglions lymphatiques sentinelles sont faibles en raison du phénotype biologique de la tumeur », ont-ils écrit. « Même chez les patientes âgées présentant des caractéristiques cliniques et pathologiques préoccupantes, une implication nodale limitée n’affecte souvent pas la nécessité de chimiothérapie indépendamment des tests génomiques. Malgré ces recommandations, la majorité des femmes continuent de subir une chirurgie axillaire. »
Objectif de l’Intervention Nudge pour Réduire les BGLS
L’intervention nudge consistait à ajouter une nouvelle colonne dans la vue de planification Epic, signalant les patientes éligibles lors de leur première consultation chirurgicale ambulatoire. Ce signal apparaissait sous la forme d’un icône d’avertissement ou d’un clipboard rouge. Lorsque les chirurgiens survolaient l’icône, une boîte de texte apparaissait, leur rappelant de considérer l’omission de la BGLS après un examen approfondi de la pathologie de la biopsie par aiguille et de l’imagerie ultrasonographique.
L’évaluation de l’intervention a été réalisée dans huit cliniques ambulatoires au sein d’un système de santé intégré, impliquant sept oncologues chirurgicaux spécialisés en sein.
La recherche a débuté par une période de contrôle de 12 mois avant l’intervention, durant laquelle le taux de BGLS a été déterminé à partir de 194 patientes dans la population cible. Ce taux a été de nouveau collecté pendant la période d’intervention de 12 mois, impliquant 193 patientes répondant aux critères d’inscription. Entre ces deux périodes, les chercheurs ont organisé une brève session de moins de 30 minutes pour présenter aux chirurgiens la logique et la conception de la colonne nudge.
Efficacité du Système Nudge
L’intervention a permis de réduire le taux de BGLS de 46,9 % à 23,8 %, soit une diminution de 49,3 % de l’utilisation de la BGLS. Cette efficacité a été corroborée par une réduction significative du taux de BGLS selon un modèle de séries chronologiques interrompues (rapport de cotes ajusté, 0,26 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,07 à 0,90 ; P=.03). Un suivi prolongé a montré que cet effet était durable au-delà de la période d’intervention, avec une réduction moyenne de 15,6 % des BGLS sur six mois.
L’omission de la BGLS a conduit à des taux plus élevés de positivité pathologique des ganglions pendant la période d’intervention (15,2 % contre 8,8 %), tous les cas positifs étant classés comme pN1. Les recommandations de traitement adjuvant étaient similaires entre les groupes et étaient guidées par des tests génomiques, et non par le statut nodal. La période d’intervention a également vu une diminution des références pour évaluation de lymphœdème (3,6 % contre 6,2 %).
Implémentation du Système Nudge dans d’Autres Pratiques
Bien que le système nudge pour les BGLS ait été efficace dans cette étude, la probabilité de son adoption par d’autres pratiques pourrait varier considérablement, selon Anne M. Wallace, MD, professeure de chirurgie clinique à UC San Diego Health et directrice du Moores Comprehensive Breast Health Program.
Sur un plan fondamental, tous les centres n’utilisent pas le logiciel Epic, ce qui pourrait poser des problèmes de compatibilité, a déclaré Dr Wallace lors d’une interview. Plus important encore, elle a ajouté que de nombreuses institutions disposent déjà d’alertes et de rappels basés sur les DSE, rendant difficile l’ajout d’un nouveau nudge pour chaque scénario clinique possible.
« Il y a déjà tant de petites icônes que nous devons parcourir lorsque nous fermons une note », a-t-elle déclaré. « C’est pourquoi les dossiers médicaux électroniques deviennent l’une des principales sources de stress en médecine. »
Cela représente un défi plus complexe, a poursuivi Dr Wallace, surtout alors que des données potentiellement révolutionnaires deviennent disponibles, et que les médecins peuvent ne pas avoir le temps de les apprendre et de les intégrer dans leur pratique quotidienne. Elle a suggéré que le système actuel pourrait être le plus approprié pour les oncologues en pratique isolée ou dans de petits groupes où il est plus difficile d’avoir des conversations régulières sur l’évolution des normes de soins.
Risques Associés à l’Utilisation du Système Nudge
Une des discussions pourrait concerner la validité de la recommandation mise en œuvre dans cette étude.
Bien que la Société d’oncologie chirurgicale déconseille la BGLS dans la population décrite, d’autres experts, y compris Dr Wallace, adoptent une approche plus nuancée de la décision.
Elle a noté que certaines patientes de 70 ans peuvent avoir un âge biologique inférieur, remettant en question la légitimité du seuil d’âge, et celles proches de ce seuil peuvent souhaiter prendre elles-mêmes la décision concernant le staging.
Au-delà de ces préoccupations, Dr Wallace a décrit deux risques potentiels liés à l’abandon de la BGLS.
Tout d’abord, il existe un risque de sous-estimer la gravité de la tumeur, ce qui pourrait nécessiter un retour au bloc opératoire. Une tumeur initialement considérée comme de bas grade pourrait s’avérer être de haut grade, nécessitant une chirurgie supplémentaire. Certaines patientes pourraient refuser une chirurgie additionnelle, laissant la tumeur plus agressive sans traitement.
Deuxièmement, le système nudge pourrait compliquer les décisions de traitement par radiothérapie, a déclaré Dr Wallace. Sans un statut nodal complet, certains oncologues radiothérapeutes pourraient recommander une radiothérapie supplémentaire, ce qui impose une charge de traitement plus importante que la BGLS.
Alternatives au Système Nudge
Après avoir discuté des forces et des faiblesses du système nudge basé sur les DSE, et d’autres similaires, Dr Wallace a souligné l’importance d’une communication continue entre collègues gérant des cas complexes.
À UC San Diego Health, où les oncologues se réunissent chaque semaine pour une conférence de deux heures sur le cancer du sein, « nous nous incitons mutuellement », a-t-elle déclaré.
