LOS ANGELES – Des dispositifs GPS sont distribués pour suivre les patients sans-abri. Des kits de rue sont fournis avec des pipes en verre utilisées pour consommer de la méthamphétamine, du crack ou du fentanyl. Des cartes de crédit de l’entreprise sont disponibles pour répondre aux besoins d’urgence en nourriture, en eau ou pour un trajet en Uber vers le médecin.

Ces médecins, infirmiers et travailleurs sociaux se déploient dans les rues de Los Angeles pour offrir des soins de santé et des services sociaux aux personnes sans-abri, devenant ainsi des acteurs d’un nouveau modèle économique qui émerge dans diverses communautés de Californie.

Leur approche : établir une relation de confiance avec les personnes sans-abri afin de leur fournir des soins médicaux où qu’elles se trouvent, tout en générant des revenus.

« La plus grande population de sans-abri dans ce pays se trouve ici, en Californie du Sud », a déclaré Sachin Jain, ancien responsable de la santé sous l’administration Obama et PDG de SCAN Group, qui gère un plan d’assurance Medicare Advantage couvrant environ 300 000 personnes en Californie, en Arizona, au Nevada, au Texas et au Nouveau-Mexique.

« Le segment de population sans-abri qui croît le plus rapidement est en réalité celui des personnes âgées », a-t-il ajouté. « J’ai dit : ‘Nous devons agir face à cela.’ »

Il y a trois ans, l’organisation de Jain a créé Healthcare in Action, un groupe médical qui envoie des praticiens dans les rues de Californie uniquement pour s’occuper des personnes sans-abri. Cette initiative a rapidement pris de l’ampleur, s’étendant à 17 communautés, dont Long Beach, West Hollywood et le comté de San Bernardino.

Depuis son lancement, Healthcare in Action a pris en charge environ 6 700 patients sans-abri et a géré près de 77 000 diagnostics, allant de la schizophrénie au diabète. Environ 300 personnes ont été placées dans un logement permanent ou temporaire.

La médecine de rue est souvent perçue comme une initiative caritative, visant à servir une population de patients négligée par la médecine traditionnelle, affirment ses partisans. Les personnes sans-abri, vivant des vies transitoires et chaotiques, souffrent de manière disproportionnée de maladies mentales, d’addictions et de maladies chroniques, et n’ont souvent pas d’assurance maladie – ou ne l’utilisent pas même si elles en ont une.

Cela rend la conception d’un modèle économique autour de leurs soins risquée, selon les dirigeants d’assurance et les économistes de la santé.

« C’est vraiment innovant et entrepreneurial de mobiliser toute cette énergie et cette détermination pour essayer d’améliorer les choses pour une population trop souvent ignorée », a déclaré Mark Duggan, professeur d’économie à l’Université de Stanford, spécialisé dans les politiques sur l’itinérance et Medicaid. « Les incitations financières sont cruciales dans le domaine de la santé. C’est tout. »

En 2023, environ 181 000 personnes étaient sans-abri en Californie, représentant environ 30 % du total national. Le nombre de ceux vivant à l’extérieur, plus des deux tiers du total californien, a augmenté de 6,9 % par rapport à l’année précédente.

Les dirigeants de l’État, y compris le gouverneur démocrate Gavin Newsom, ont du mal à faire des progrès face à cette crise de santé publique et politique croissante, malgré des ressources fiscales sans précédent mobilisées.

« Nous avons un énorme problème à gérer, et de nombreux plans de santé et municipalités disent : ‘Nous avons besoin de vous,’ » a déclaré Jain.

Sur le Terrain

Un matin nuageux d’avril à Long Beach, Daniel Speller manœuvrait son van médical mobile parmi les tentes et les bâches qui encombraient les rues résidentielles, à la recherche de quelques patients sans-abri. Assistant médical pour Healthcare in Action, Speller était particulièrement préoccupé par les blessures infectées qu’ils avaient développées sur leurs membres après avoir consommé le xylazine, un tranquillisant pour animaux souvent mélangé au fentanyl.

« Ces blessures sont partout. C’est vraiment grave, » a déclaré Speller. Si les infections progressent, elles peuvent nécessiter des amputations de orteils, de pieds ou de bras.

« Mon dieu, celle-ci est encore si profonde, » a déclaré Speller en retirant un pantalon en denim de la jambe enflée de Robert Smith, 66 ans.

Après avoir nettoyé et bandé la jambe de Smith, Speller lui a demandé s’il avait besoin d’autre chose. « J’ai perdu mes bons alimentaires, » a répondu Smith.

En moins d’une heure, l’équipe de Speller, composée de travailleurs sociaux et d’infirmiers, avait appelé un Uber pour emmener Smith à un bureau d’État, où il a reçu une nouvelle carte CalFresh.

Speller a ensuite tourné son van médical dans une rue latérale bordée de tentes et de voitures transformées en abris. Nick Destry Anderson, 46 ans, dormait sur le trottoir et avait un besoin urgent de soins pour ses blessures.

« J’avais tellement peur. Je pensais que j’allais perdre ma jambe avant de les rencontrer, » a déclaré Anderson, grimaçant alors que Speller pulvérisait son jambe avec un antiseptique. « Ces gens m’ont sauvé la vie. »

Anderson a signalé qu’il se sentait étourdi, alors Speller a demandé à un autre membre de l’équipe d’utiliser la carte de crédit de l’entreprise pour lui acheter un cheeseburger et un Sprite.

De nombreuses personnes sans-abri stagnent dans la rue, si ancrées dans des crises de santé mentale ou des addictions qu’elles ne se soucient guère de voir un médecin ou de prendre leurs médicaments. Les maladies chroniques s’aggravent. Les blessures s’infectent. Les gens font des overdoses ou meurent de conditions traitables.

Une partie de la médecine de rue consiste à bander des plaies infectées, à administrer des injections antipsychotiques et à traiter des maladies chroniques. Les prestataires de rue distribuent souvent du matériel de consommation de drogue, comme des aiguilles propres et des pipes en verre, pour réduire le partage et prévenir les infections. Peut-être plus important encore, ces travailleurs établissent une relation de confiance.

Amener les patients sans-abri à se connecter avec des médecins et des infirmiers de soins primaires – qui les rencontrent dans la rue, dans les parcs ou où qu’ils se trouvent – peut prévenir des visites fréquentes et coûteuses aux urgences et des hospitalisations, ce qui pourrait faire économiser de l’argent aux assureurs et aux contribuables, soutient Jain. Même si les abris et le logement sont rares, l’objectif de Healthcare in Action est de rendre les patients suffisamment en bonne santé pour mener une vie stable et indépendante, a-t-il déclaré.

Mais cela est plus facile à dire qu’à faire. À West Hollywood, cette semaine-là en avril, la coordinatrice clinique de Healthcare in Action, Isabelle Peng, a trouvé Lisa Vernon, une femme sans-abri, affalée dans son fauteuil roulant à un arrêt de bus fréquenté. Vernon est une habituée du Cedars-Sinai Medical Center à proximité, ont déclaré Peng et son collègue David Wong.

Lorsque Peng et Wong ont tenté d’examiner sa jambe enflée, Vernon leur a crié dessus et a refusé de l’aide. « Les antibiotiques ne vont pas sauver ma vie ! » a crié Vernon alors qu’une souris se précipitait vers les miettes de chips de pomme de terre à ses pieds.

Ils sont passés à leur prochain patient, un homme qu’ils suivaient avec un dispositif GPS qu’ils fixent parfois aux affaires des personnes sans-abri. L’utilisation de ces dispositifs est volontaire. Ils fonctionnent mieux que les téléphones portables car ils sont moins souvent confisqués par les forces de l’ordre lors des opérations de nettoyage des campements ou volés par des voleurs.

« Nos patients se déplacent beaucoup, donc cela nous aide à les retrouver lorsque nous devons leur donner des médicaments ou effectuer un suivi, » a déclaré Wong. « Nous avons déjà établi un rapport avec ces patients, et ils veulent que nous les voyions. »

Une Croissance des Revenus

Les équipes de médecine de rue sont de plus en plus sollicitées, en grande partie en raison de la frustration croissante du public face à l’itinérance. La ville de West Hollywood, par exemple, a attribué à Healthcare in Action un contrat de trois ans d’une valeur de 47 000 dollars par mois. L’organisation à but non lucratif peut également facturer Medi-Cal, le programme Medicaid de Californie, pour ses services.

Mari Cantwell, consultante en santé qui a été directrice de Medicaid en Californie de 2015 jusqu’au début de 2020, a déclaré que les remboursements de Medicaid à eux seuls ne suffisent pas à financer les prestataires de médecine de rue. Pour rester viables, a-t-elle dit, ils doivent adopter des mesures financières créatives, comme l’a fait Healthcare in Action.

« Medicaid ne va jamais payer des marges élevées, donc vous devez réfléchir à la manière de maintenir les choses, » a-t-elle ajouté.

Healthcare in Action a généré environ 2 millions de dollars de revenus lors de sa première année, 6 millions de dollars en 2022 et 15,4 millions de dollars en 2023, selon Michael Plumb, directeur financier de SCAN Group.

Healthcare in Action et le plan d’assurance Medicare Advantage de SCAN génèrent des revenus en servant les patients sans-abri de plusieurs manières :

• Les deux exploitent des milliards de dollars de fonds Medicaid que les États et le gouvernement fédéral dépensent pour traiter les personnes sans-abri sur le terrain et fournir de nouveaux services sociaux tels que l’aide au logement et à la nourriture. Par exemple, Healthcare in Action a reçu 3,8 millions de dollars de l’initiative Medicaid de 12 milliards de dollars de Newsom, appelée CalAIM, qui lui permet d’embaucher des travailleurs sociaux, des médecins et des prestataires pour les équipes de médecine de rue, selon l’État. Elle contracte également avec des assureurs de santé, y compris L.A. Care et Molina Healthcare en Californie du Sud, pour identifier des logements pour les patients sans-abri, négocier avec les propriétaires et fournir une aide financière, comme le paiement des dépôts de garantie.
• Healthcare in Action collecte des dons caritatifs de certains hôpitaux et assureurs, y compris CalOptima dans le comté d’Orange et son propre plan Medicare Advantage, SCAN Health Plan.
• Healthcare in Action collabore avec des villes et des hôpitaux pour fournir des traitements et des services. En 2022, elle a lancé un contrat avec Cedars-Sinai pour s’occuper des patients se trouvant à l’extérieur de l’hôpital.
• Elle inscrit également des patients sans-abri éligibles au SCAN Health Plan, car de nombreuses personnes âgées à faible revenu sont admissibles à la fois à Medicaid et à Medicare. Le plan a généré des revenus de 4,9 milliards de dollars en 2023, contre 3,5 milliards de dollars en 2021.

« Il y a eu un ajustement incroyable du marché, malheureusement, » a déclaré Jain. « Vous ne pouvez pas marcher ou conduire dans une rue de Los Angeles, riche ou pauvre, sans être confronté à ce problème. »

Jim Withers, qui a inventé le terme « médecine de rue » il y a des décennies et s’occupe des personnes sans-abri à Pittsburgh, a salué l’entrée de nouveaux prestataires compte tenu de l’énorme besoin. Mais il a mis en garde contre un modèle motivé par des intérêts financiers.

« Je m’inquiète de la corporatisation de la médecine de rue et de l’invasion du capitalisme dans ce que nous avons construit, principalement comme une mission de justice sociale en dehors du système de santé traditionnel, » a-t-il déclaré. « Mais personne ne possède les rues, et nous devons trouver comment coexister harmonieusement. »